お名前： ※
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ご住所：

※郵便番号も必ずご記入下さい。
電話番号： ※
生年月日： 明治　 大正　 昭和　 平成　
年 月 日※
性別： 男性　 女性※
メールアドレス：

１．今までに下肢静脈瘤の診断・治療を受けたことがありますか？※

ある
ない
２．どのような症状でお困りですか？

外見（見た目）が気になる

痛み

はれ・むくみ

足が重い・だるい

夜間に足がつる（こむらがえり）

湿疹・かゆみ

足に色がついた

潰瘍がある・あったことがある

熱感
その他

３．その症状はどのくらいの頻度で起こりますか？

いつも
日に数回
週に2〜3回
月に2〜3回
月に1回

　
その他

４．症状はいつ頃から起こりましたか？

年 ヶ月位前から

５．お仕事は何をされていますか？※

教師 美容師 調理師
店員 無職
その他

６．お仕事中、何時間位立っていますか？※

1日 時間位立っている
７．〜女性の方へ〜　 妊娠・出産の経験はありますか？

ない
ある → 妊娠 回　　出産 回
８．親族の同じような足の病気の方はいらっしゃいますか？※

いない
いる → 人　 父母　 兄弟　 子供　 その他
９．タバコは吸いますか？※

吸わない
 吸う・吸っていた → 本 / 日　×　 年
１０．お酒は飲みますか？※

飲まない
飲む → 杯 / 日　× 年
１１．当サイトは何でお知りになりましたか？※

検索エンジンによる検索
 知り合いからの紹介
看板・掲示板を見て
チラシ・パンフレットを見て
タウンページを見て
その他

１２．何かご相談・ご意見等がございましたらご記入下さい。